MOD. 03: Dichiarazione di ospitalità
(Scrivere a macchina o stampatello)
ALLO SPORTELLO UNICO PER L’IMMIGRAZIONE
DI CUNEO
AUTOCERTIFICAZIONE
Il / la sottoscritto / a
(cognome) __________________________________________
(nome) __________________________________________
nato/a a __________________________________________
il __________________
residente a __________________________________________
in Via __________________________________________
AMMONITO /A SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR. 445, SULLA RESPONSABILITA’ PENALE CUI PUO’ ANDARE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, E RESO EDOTTO / A CHE I DATI VERRANNO UTILIZZATI AI SENSI DELLA’ART. 78 COMMA 2 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR. 444;
D I C H I A R A
DI DARE IL PROPRIO CONSENSO A CHE IL/LA SIG/SIG.RA
(cognome) __________________________________________
(nome) __________________________________________
Cittadinanza ___________________
nato/a a __________________________________________
il __________________
ALLOGGI A TITOLO GRATUITO PRESSO LA MIA ABITAZIONE
SITA IN ______________________________
Via__________________________________
Allego fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, firmata dal dichiarante
Allego copia del titolo di utilizzo dell’alloggio
Data ___________ Firma
__________________
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