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Декларация о гостеприимстве

 

MOD. 03: Dichiarazione di ospitalità

 

 (Scrivere a macchina o stampatello)

 

                                                   ALLO SPORTELLO UNICO PER L’IMMIGRAZIONE

                                                   DI CUNEO

 

AUTOCERTIFICAZIONE

Il / la sottoscritto / a

(cognome)      __________________________________________

(nome)            __________________________________________

 

nato/a   a         __________________________________________

il                     __________________

 

residente a      __________________________________________

in  Via             __________________________________________

 

AMMONITO /A SECONDO QUANTO PRESCRITTO DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR. 445, SULLA RESPONSABILITA’ PENALE CUI PUO’ ANDARE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, E RESO EDOTTO / A CHE I DATI VERRANNO UTILIZZATI AI SENSI DELLA’ART. 78 COMMA 2 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 NR. 444;

 

D I C H I A R A

 

DI DARE IL PROPRIO CONSENSO A CHE IL/LA  SIG/SIG.RA

(cognome)      __________________________________________

(nome)            __________________________________________

Cittadinanza   ___________________

nato/a   a         __________________________________________

il                     __________________

 

ALLOGGI A TITOLO GRATUITO PRESSO LA MIA ABITAZIONE

SITA IN ______________________________

Via__________________________________

                                                                                                                                

 

Allego fotocopia del documento d’identità, in corso di validità, firmata dal dichiarante

 

Allego copia del titolo di utilizzo dell’alloggio

 

 

 

Data ___________                                                                                                  Firma

                                                                                                                  __________________

 

 

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